IgG4相關性疾病的中醫治療策略與方藥思路

高永翔教授指出，IgG4-RD常見辨證分型為脾腎陽虛型、氣血虧虛兼瘀滯型、痰溼內阻型、肝氣鬱結型四型，其中以脾腎陽虛型最為常見[35]。此一辨證分類在於將IgG4-RD由抽象的系統性疾病轉化為可操作的中醫辨證架構，並提示其病機不僅止於發炎或纖維化本身，更涉及整體臟腑功能低下與運化失常，其中脾腎陽虛可能是其慢性遷延與多器官反覆受累的重要基底。

依高永翔、何青蔓等人之用藥經驗[35]，常先以黨參、白朮、桂枝、附子、肉桂、淫羊藿等藥物溫補脾腎，兼以溫散痰飲、血瘀，後續再配伍黃柏、麥冬、沙參等滋陰清熱之品，以達「陽中求陰」之意[35, 39]。這種先溫補後清養的治療策略，顯示IgG4-RD並不適合一開始即全面苦寒攻伐，而是需先恢復氣化與運化功能，再進一步調整陰陽失衡與殘餘熱象[39]。

在一例確診IgG4-RD、合併頸部淋巴結腫大及眼瞼腫大的醫案中，初診先以苓桂朮甘湯加上乾薑、白附片等，扶助脾腎之陽氣，調暢氣機，消痰活血，二診在原方上增加麥冬、黃柏、知母等清熱藥[35, 39] 。此醫案顯示辨證並非靜止不變，而是隨病勢轉化而調整。從初期偏重扶陽化飲，到後期兼顧清熱養陰，正反映IgG4-RD病機具有虛實交錯、寒熱互見的特徵。其中黨參 (Codonopsis pilosula)的萃取物，黨參多醣 (Codonopsis pilosula polysaccharides) 透過活化先天性和適應性免疫細胞、增強細胞激素 (IL-2、IFN-γ) 的產生以及調節關鍵訊號路徑 (NF-κB、MAPK) 發揮強大的免疫調節及抗發炎作用[40, 41]。此類研究支持黨參不僅具有傳統補氣作用，也可能透過免疫調節與訊號傳導調控，對IgG4-RD這類免疫失衡疾病提供現代藥理基礎。附子(Aconitum carmichaelii 的子根)多醣(ACP)可能透過抑制 NLRP3/NF-κB 訊號通路，降低 IL-1β、TNF-α 與 IL-6 表達，發揮抗發炎與免疫調節作用。此外，亦可透過下調 IL-10 與 TGF-β 的表現，展現抗腫瘤潛力[42, 43]。附子的現代研究顯示，其作用可能不僅限於溫陽救逆，而更涉及對發炎小體、細胞激素與纖維化相關訊號的調節，這與IgG4-RD的慢性發炎及纖維化特性有一定連結。肉桂(Cinnamomum cassia)的活性成分肉桂醛(Cinnamaldehyde)可透過抑制 TLR4 (Toll-like receptor 4)寡聚化(oligomerization)，進而阻斷 NF-κB 與 IRF3 訊號傳導，降低 COX-2 與 IFN-β 表達，發揮抗發炎與抗菌作用[44, 45]。肉桂的相關研究提示，溫性藥物未必只是「補」，其實也可能同時參與先天免疫與發炎訊號的調節，顯示中醫溫補藥物在現代免疫疾病中可能有更複雜的作用層次。淫羊藿(Epimedium spp.)中的活性成分淫羊藿苷(Icariin)可透過抑制 TNF-α、IL-6、NO(inflammatory mediators)、NF-κB 和黏附分子 CD11b 的表達，並活化 PI3K(phosphoinositide 3-kinase )/Akt(protein kinase B) 訊號通路，發揮抗發炎及細胞保護作用[46]，並且能夠上調抗發炎訊號，例如 GR 和 Nrf2[47]。淫羊藿苷兼具抗發炎、細胞保護與訊號調節作用，顯示部分補腎藥不只是改善虛證體質，也可能在分子層次上影響疾病持續惡化的發炎微環境。

這些藥理研究最重要的意義，不在於逐味證明某味藥「可以治IgG4-RD」，而在於顯示傳統中醫所使用的補脾腎、溫陽、扶正類藥物，可能同時具備免疫調節、抗發炎與抗纖維化潛力，使中醫辨證用藥不再只是經驗描述，而開始能與現代免疫學語言對接。結合高永翔教授之辨證與用藥經驗來看，IgG4-RD中醫治療的關鍵不僅在於分型本身，更在於其所凸顯的動態性與次序性，也就是臨床上除辨證正確外，尚須掌握治療先後、病機轉換與方藥進退，方能逐步建立更系統化的治療模型。不過，也必須強調，現有證據多仍來自體外或動物研究，距離直接支持IgG4-RD臨床療效仍有一段距離，未來仍需更多針對性研究加以驗證。

臺灣本土IgG4相關性疾病中醫整合治療的實證病例與臨床意義

臺北榮民總醫院傳統醫學部張清貿醫師團隊曾在國際期刊QJM發表一例以中醫藥整合治療IgG4相關硬化性腸繫膜炎(IgG4-related sclerosing mesenteritis)之病例報告(Integrated therapy reduces serum IgG4 in patients with IgG4-related sclerosing mesenteritis: a case report) [48]。患者為61歲男性，主訴持續腹瀉、食慾不振、餐後腹脹及體重明顯減輕，病程已持續2個月。儘管初期接受口服類固醇治療，血清IgG4濃度仍由1080 mg/dL上升至1240 mg/dL，病情無明顯改善，遂改採整合中醫藥治療策略。

患者後續接受散腫潰堅湯、真人活命飲、溫膽湯、豬苓湯並合併使用蒲公英(Taraxacum mongolicum)、天花粉(Trichosanthes kirilowii)、丹參(Salvia miltiorrhiza)、赤芍(Paeonia lactiflora)、金銀花(Lonicera japonica)及百合(Lilium brownii)。經217日中藥治療後，血清IgG4濃度由1080 mg/dL降至606 mg/dL，臨床症狀亦顯著改善；持續治療期間，IgG4濃度進一步下降至68 mg/dL，臨床狀況穩定，且未見復發。此病例的重要性，不僅在於血清IgG4數值下降，更在於患者於類固醇治療效果不佳後，經整合中醫藥介入而出現症狀與疾病指標同步改善，顯示中醫藥在難治性或遷延性IgG4-RD中，可能具有補充性甚至關鍵性的臨床價值。

本病例選用散腫潰堅湯主要取其清熱解毒、消腫散結，以對應IgG4-RD常見之腫脹、瘰癧及局部發炎表現。方中黃芩（Scutellaria baicalensis）萃取物可降低IL-4、IL-10與IL-13之濃度[49, 50]。黃芩對Th2相關細胞激素具有調節作用，與IgG4-RD常見之免疫偏移現象具有潛在關聯。黃連（Coptis chinensis）與黃柏（Phellodendron amurense）中的小檗鹼（berberine）可調節IL-6與IL-10表達，進而緩解發炎[51]。此結果提示清熱燥溼藥不僅止於傳統理論中的「清熱」，亦可能在現代免疫學層面影響發炎與免疫調節路徑。 此外，知母（Anemarrhena asphodeloides）與黃連合用可抑制NF-κB活化，並調節Th17/Treg免疫平衡，最終降低IL-10表達[52]。此組合顯示中藥配伍後可能同時影響發炎訊號與免疫平衡，較符合IgG4-RD多路徑失衡的疾病本質。 柴胡（Bupleurum chinensis）中的柴胡皂苷D（saikosaponin D）可抑制IL-10分泌[53]，龍膽（Gentiana scabra）可抑制IL-6分泌[54]。柴胡與龍膽分別作用於不同細胞激素，提示方中藥物之間可能具有分工互補的效應，而非由單一成分主導全部療效。 昆布（Laminaria japonica）可抑制IL-4，或有助於抑制Th2分化，但亦可能增加IL-6與IL-10分泌[55-57]。昆布的研究結果並非完全一致，提醒我們中藥的免疫調節未必呈單向作用，其實際效應可能受劑量、模型與病理背景影響。散腫潰堅湯相關藥物的價值，在於其可能同時覆蓋Th2偏移、NF-κB活化、Th17/Treg失衡與局部發炎等多條路徑。這與IgG4-RD兼具免疫異常、慢性發炎與纖維化的特性相呼應。然而，目前多數證據仍來自體外或動物研究，距離直接證明其對IgG4-RD臨床療效的因果關係，仍需更多針對性驗證。

真人活命飲、金銀花與蒲公英主要取其清熱解毒作用。金銀花萃取物可抑制 IL 4、IL 6 與 IL 10 的表達，可能是透過抑制 NF κB 訊號通路實現[58-60]，蒲公英萃取物可下調 NF κB 磷酸化，抑制 TLR4 表達，並降低 IL 6 濃度，展現良好的抗發炎特性[61-63]，金銀花與蒲公英的研究支持其在清熱解毒之外，可能同步作用於TLR4/NF-κB等核心發炎訊號，對於IgG4-RD此類慢性免疫發炎疾病具有理論上的適配性。真人活命飲、金銀花與蒲公英的治療價值，並不僅在於單純抑制發炎，而更可能在於對IgG4-RD中持續存在之局部發炎放大與毒熱膠著狀態，透過多個關鍵發炎節點進行網絡式調節。然而，如何區分適合採用此一路線之患者，與更需扶正、溫陽或養陰者，仍有待未來臨床分層研究進一步釐清。

真人活命飲中的當歸(Angelica sinensis)，當歸萃取物可顯著降低 IL 4、IL 6 與 NF κB 活性[64, 65]，白芷(Angelica dahurica)亦展現相似效果[66, 67]，當歸在此不僅具有傳統活血養血意義，也可能透過抑制發炎訊號而參與局部免疫環境之調節。白芷與當歸的相似作用，顯示方中並非單一藥味發揮作用，而是多個組成共同朝向抑炎與免疫調節方向作用。此外，當歸亦具有調節免疫功能，可調控 IL 2 與 IL 10，顯示其可能有助於恢復 Th1/Th2 免疫平衡[61, 68]。此結果使當歸的角色不再只是傳統補血活血藥，而更可能是一味兼具免疫重整潛力的藥物。然而，當歸於免疫疾病中的應用仍應審慎，因其免疫調節作用可能具有雙向性；在特定劑量、體質或疾病活動期下，不排除具有促進免疫活化的可能，故臨床使用上仍須重視辨證、劑量與配伍。

除上述清熱解毒藥物外，本病例配伍中尚包含理氣、滋陰與活血藥物，以形成更完整的多層次調節架構。真人活命飲和溫膽湯中的陳皮(Citrus reticulata)與枳實(Citrus aurantium)可抑制IL 6/STAT3 訊號通路，並降低IL 4與IL 13的表現[69-73]。此結果提示理氣藥亦可能透過STAT3等發炎路徑影響免疫反應，使「理氣」在現代語境下具備更可對接的生物學基礎。甘草(Glycyrrhiza uralensis)被指出具有抑制 NF κB 活化的作用[74]。甘草雖常被視為調和諸藥，但其本身亦可能具有直接抗發炎效應，並非只是配角。

百合主要用以加強滋陰，其相關成分可能具有調節發炎反應與免疫失衡的潛力，其中的成分，例如1-O-feruloyl-2-O-p-coumarylglycerol 與 1,3-O-diferuloylglycerol 可抑制NF-κB通路，並在LPS刺激模型中降低IL-6的產生[75]，百合在傳統上偏重養陰潤燥，而現代研究則進一步提示其可能兼具抗發炎作用，使其在虛熱、陰傷與慢性發炎並存的患者中更具意義。丹參用以活血消癰，其中的丹參酮 IIA(Tan-IIA)已在體外研究中證實，能部分抑制 TLR4/NF κB 訊號通路，減少 LPS 誘導的發炎反應[76]，丹參的研究顯示，活血藥亦可從分子層面介入發炎反應，這對IgG4-RD伴隨纖維化與微循環異常的病理背景尤其值得重視。赤芍以清熱瀉火及活血化瘀，赤芍與白芍(Paeonia lactiflora)中的芍藥苷(Paeoniflorin)可在體外與動物模型中抑制 NF κB 活化與 IL 6 生成[77, 78]；其他研究亦指出其可降低 IL 4 與 IL 13 的濃度[79, 80]。芍藥苷兼具抑制發炎與調整Th2相關細胞激素之潛力，顯示清熱活血藥在IgG4-RD中可能不只是改善症狀，而是參與較深層的免疫調節。天花粉(Trichosanthes kirilowii)萃取物可降低 IL 6 分泌，但同時可能升高 IL 4 與 IL 10 的濃度[59, 81]。天花粉的雙向調節現象再次提醒，中藥並非一定朝單一方向作用，其免疫效應可能具有條件性與階段性，臨床應更重視配伍與整體辨證，而非單看單一成分。

百合、丹參、赤芍與天花粉等藥物所呈現的共同特徵，在於它們分別從滋陰、活血、清熱與調節發炎訊號等不同面向切入，構成一種多層次的配伍架構。這與IgG4-RD本身多系統、多路徑、多階段的病理特性相當吻合，也支持中醫複方可能較單一成分更適合處理此類複雜疾病。

綜合而言，上述研究顯示，中藥可能透過調節多條與IgG4-RD發病機轉密切相關的細胞激素與訊號通路，對其免疫失衡、慢性發炎與纖維化過程產生多重干預。

這一病例是臺灣本土IgG4-RD整合中醫治療的重要起點。其價值不只是作為個案成功經驗，而是首次將IgG4-RD的中醫治療由理論推測推進至可被學術檢視的臨床實證層次。雖然單一病例尚不足以建立普遍療效，但其所呈現之治療訊號，已足以支持後續病例系列、前瞻性觀察研究與更高品質臨床試驗的必要性。

反思與總結

IgG4-RD作為一種兼具免疫失衡、慢性發炎與纖維化特徵的系統性疾病，其臨床挑戰不僅在於診斷困難，更在於疾病機轉呈現多細胞、多路徑與多階段交互作用的複雜性。現代醫學已逐步釐清B細胞、T細胞、細胞激素與纖維化反應之間的關聯，也發展出以類固醇、rituximab與B細胞標靶為核心的治療策略；然而，臨床上仍可見部分患者反覆發作、遷延不癒，顯示目前治療雖可抑制疾病活動，卻未必足以完全處理其持續性失衡的根本。

在此背景下，中醫的價值不在於簡單以古病名對應現代疾病，而在於透過辨證論治，重新理解患者如何由局部症狀逐步發展為全身性失衡，並進一步掌握其由本虛到標實、由氣機失調到痰瘀濕毒膠結的動態過程。這種思維與現代醫學著重「pathway」的模式不同，中醫更重視疾病形成之前與進展過程中的「state transition」，亦即人體由平衡走向失衡的歷程。這不僅是理論上的補充，也可能為慢性、反覆且多器官受累的免疫疾病提供另一種更整體的臨床介入模式。

本土病例報告的意義，則在於將這種理論上的可能性進一步推進至可被討論的臨床層次。雖然單一病例不足以建立普遍療效，但其所呈現的治療訊號，已提示中醫整合治療在IgG4-RD這類複雜疾病中，可能不只是輔助角色，而是有機會參與疾病活動、局部發炎與纖維化網絡的整體調節。

綜合而言，IgG4-RD是一種具有跨器官、跨病理型態與跨免疫路徑特徵的系統性疾病，其本質不宜被簡化為單一抗體升高或單一路徑異常。現代醫學已在診斷分類、免疫機轉與標靶治療方面取得重要進展，但在疾病長期穩定、復發預防與整體狀態重建方面，仍有未竟之處。相較之下，中醫對IgG4-RD的理解強調本虛標實、動態演變與辨證分層，認為疾病並非單一局部病灶，而是臟腑失調、氣機不暢、痰瘀濕毒交結逐步累積的結果。這種病機觀與現代醫學所見之慢性發炎與纖維化進程具有一定對話空間，也使中醫整合治療在理論上具備合理性。

未來展望

未來IgG4-RD研究最值得發展的方向，不只是尋找單一有效藥物，而是建立一套能結合現代免疫學、生物標記與中醫辨證思維的整合治療架構。從現有基礎研究來看，多種中藥及複方可能透過「多成分、多標的、多路徑」的方式，同時影響Th2偏移、NF-κB活化、Th17/Treg失衡與局部發炎等關鍵環節；然而，這些證據目前多仍停留在體外實驗、動物研究與個案觀察層次，距離可直接支持臨床療效的高品質證據仍有相當距離。

因此，未來研究應朝幾個方向推進：第一，建立更清楚的中醫辨證分層架構，以釐清不同病程、不同體質與不同器官受累型態之患者，是否適合不同的治療策略；第二，結合現代生物標記、免疫分型與影像或病理指標，以提高辨證與療效評估的可重複性與可驗證性；第三，發展病例系列、前瞻性觀察研究與更高品質的臨床試驗，以逐步驗證中醫整合治療於IgG4-RD中的安全性、適應族群與實際療效。

唯有如此，方能使IgG4-RD的中醫研究由理論推演與病例報告，逐步邁向可重複、可比較、可驗證的臨床實證層次，並使整合醫學在此類慢性、遷延且多器官受累疾病中的角色，由補充性治療進一步走向更具系統性與學術說服力的臨床模式。